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彰化縣永靖鄉 109 年度「鄉長盃三對三籃球鬥牛賽」報名表
隊名
P.s.
隊名如有不雅、重複，主辦單位有權要求更改。
參加組別
□國小男生組
□國小女生組
□國中男生一年級組
□國中男生二年級組
□國中男生三年級組
□國中女生組
□社會男子組
□國中男生公開組
聯絡人
聯絡電話
日
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夜
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行動電話
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聯絡住址
參
賽
隊
員
資
料
姓名
:
性別
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備註
身分證號碼
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學校
/
單位
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聯絡電話
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出生年月日
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年
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E-MAIL:
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姓名
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性別
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身分證號碼
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戶籍地址
注意事項
1.本報名表請以正楷詳填資料，以利報名作業。 本報名表可自行影印使用
2.報名地點：建成體育用品專賣店 04-8228437 (永靖鄉瑚璉路 18 號)
永靖鄉公所服務台 04-8221191(永靖鄉瑚璉路 230 號)