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版
法定代理人/
監護人/輔助人
法定代理人/
監護人/輔助人
法定繼承人聲明暨同意書附件
*法定繼承人超過 3 位者，第 4位以上須親簽以下欄位(未滿 7歲/受監護宣告者，由法定代理人/監護人代簽)
*若立書人未成年且未婚/受監護或輔助宣告者，法定代理人/監護人/輔助人亦須親簽
中 華 民 國 年 月 日
身分
填寫資料
立書人
立書人
立書人
立 書 人 姓 名：
身 分 證 字 號：
電 話：
地 址：
姓名：
身 分 證 字 號：
電 話：
身分
填寫資料
立書人
立書人
立書人
立 書 人 姓 名：
身 分 證 字 號：
電 話：
地 址：
姓名：
身 分 證 字 號：
電 話：
經確認立書人等親自簽名辦理無誤
服務人員簽名：
☐
電訪(日期： / / )
☐
親自核對
*
服務人員如為業務員，限以親自核對方式辦理。
服務人員單位：
服務人員
ID
：
服務人員電話：