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版
法定代理人/
監護人/輔助人
法定繼承人聲明暨同意書
立書人等為國泰人壽保戶/擔保貸款借款人
身分證字號：
(下稱保戶/借款人)
之全體法定繼承人，因保戶/借款人身故，現同意由立書人之一
為代理人，辦理下列申請手續：
聲明事項
一、立書人等為保戶/借款人之第一優先順位之全體法定繼承人，日後如有他人出面主張前述之權
利，或因本聲明書所生之任何爭議，立書人等願負一切法律責任，並將已領之上述款項全部返
還，且加計自領取日起至返還日止依法定利率計算之利息。
二、如國泰人壽因此受有任何損害(包括但不限於國泰人壽所支出之律師費及訴訟費)，立書人等應
連帶負賠償責任。
此致 國泰人壽保險股份有限公司
*立書人須親簽(未滿 7 歲/受監護宣告者，由法定代理人/監護人代簽)
*若立書人未成年且未婚/受監護或輔助宣告者，法定代理人/監護人/輔助人亦須親簽
(※如立書人簽名欄不足使用，請另行填寫附件)
中 華 民 國 年 月 日
☐1.
申請要保人變更
將保單號碼 之要保人變更為
☐2.
保全給付
保單號碼
☐
年金
☐
滿期金
☐
紅利
☐
配息
☐
增值回饋分享金
☐
解約
☐
其他
☐3.
保險理賠
包括但不限於身故保險金、保單價值準備金、帳戶價值、基金配息、未到期保費、
保戶身故前尚未領取之失能/醫療保險金
☐4.
申請清償證明
借款人曾向國泰人壽辦理擔保貸款(原貸帳號 )，現因
下列事由，向國泰人壽申請清償證明文件：
☐
借款人於身故前已清償借款，但尚未申請清償證明文件。
☐
借款人領取清償證明後身故，立書人等申請補發。(需另填清償證明補發申請書)
☐
借款人身故後，立書人等已清償借款，現向國泰人壽申請發給。
身分
填寫資料
立書人一
立書人二
立書人三
立 書 人 姓 名：
身 分 證 字 號：
電 話：
地 址：
姓名：
身 分 證 字 號：
電 話：