彰化縣政府特殊境遇家庭緊急生活扶助申請表

案件編號：

申請日期：：　　年　　月　　日

一、申請人資料

身分證字號：

姓　　名：

出生日期：

身 分 別：

□原住民　□大陸籍　□外國籍

戶籍地址：

通訊地址：

□同上

聯絡電話：

手機號碼：

二、補助對象 (可複選)

申請人其家庭總收入按全家人口平均分配，每人每月未超過政府當年公布最低生活費2.5倍及臺灣地區平均每人每月消費支出1.5倍，且家庭財產未超過中央主管機關公告之一定金額，並具有下列情形之一者﹕
□ 1-1.65歲以下，其配偶死亡
□ 1-2.65歲以下，其配偶失蹤經向警察機關報案協尋未獲達六個月以上
□ 2-1.因配偶惡意遺棄經判決離婚確定或已完成協議離婚登記者
□ 2-2.受配偶不堪同居之虐待經判決離婚確定或已完成協議離婚登記
□ 3.家庭暴力受害
□ 4.未婚懷孕婦女，懷胎3個月以上至分娩2個月內者
□ 5-1.因離婚、喪偶、未婚生子獨自扶養18歲以下子女，其無工作能力，或雖有工作能力，因遭遇重大傷病
照顧6歲以下子女致不能工作
□ 5-2.獨自扶養18歲以下父母無力扶養之孫子女，其無工作能力，或雖有工作能力，因遭遇重大傷病或照顧
歲以下孫子女致不能工作
□ 6.配偶處1年以上之徒刑或受拘束人身自由之保安處分1年以上，且在執行中
□ 7.其他經直轄市、縣市政府評估因3個月內生活發生重大變故導致生活、經濟困難者，且其重大變故非因個人
任、債務、非因自願性失業等事由

1.三個月內全戶戶籍謄本　　　2.全戶所得、財產證明、綜合所得稅稅籍清單
3.相關證件(如死亡證明、報案紀錄、服刑證明、判決文影本、診斷證明...)

四、是否曾接受相關生活補助

□ 本人確無重複申請其他生活扶助給付或安置，如有虛偽，願負一切法律責任
□ 本人曾請領 □ 低收入戶　　　款生活扶助　　　　□ 急難救助
　　　　　　　□ 中低收入戶身心障礙生活津貼　　　□ 家庭暴力被害人緊急生活扶助
　　　　　　　□ 其他
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　立切結書人　　　　　　　　　(簽章)

五、初審結果

□ 符合補助　
□ 不符合補助　不符原因： □ 收入超過上限 □ 動產超過上限 □ 不動產超過上限 □ 具領其他補助 □ 不符申請資格 □ 未立案托兒所或違規遭停業處分之托兒所 □ 其他

村里幹事

承辦人

課　　長

鄉鎮市區長

六、核定結果

□ 符合補助　　核定補助金額：　　　　　　　元　核定年月：
□ 不符合補助　不符原因： □ 收入超過上限 □ 動產超過上限 □ 不動產超過上限 □ 具領其他補助 □ 不符申請資格 □ 未立案托兒所或違規遭停業處分之托兒所 □ 其他

承辦人／社工督導

科長／課長

處長／局長

縣　市　長